Sífilis: las sombras en el diagnóstico. A propósito de un caso clínico

La sífilis es una infección de transmisión sexual, potencialmente grave. La presentación clínica es muy variada, desde manifestaciones cutáneo-mucosas hasta neurológicas. Para el diagnóstico se emplean estudios de laboratorio, treponémicos y no treponémicos, con los que se realizan diferentes algoritmos para disminuir las limitaciones de cada prueba por separado. Se discute el caso de un joven que se presenta con fiebre y lesiones en piel sugestivas de sífilis secundaria, con un test VDRL falso negativo por efecto prozona. Este fenómeno, infrecuente, se debe a la concentración desproporcionadamente alta de anticuerpos. Conocer las herramientas diagnósticas y trabajar en conjunto con el equipo de laboratorio, puede facilitar el acercamiento a la enfermedad y a un tratamiento oportuno disminuyendo así la morbimortalidad de los pacientes.

Syphilis is a potentially serious sexually transmitted infection. The clinical presentation is very varied, from cutaneous-mucosal to neurological manifestations. For the diagnosis, treponemal and non-treponemal laboratory studies are used, with which different algorithms are performed to reduce the limitations of each test separately. We discuss the case of a young man who presented with fever and skin lesions suggestive of secondary syphilis, with a false negative VDRL test due to prozone effect. This rare phenomenon is due to a disproportionately high concentration of antibodies. Knowing the diagnostic tools and working together with the laboratory team can facilitate the approach to the disease and timely treatment, thus reducing the mor bidity and mortality of patients.

A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível potencialmente grave. A apresentação clínica é muito variada, desde manifestações cutâneo-mucosas a neurológicas. Para o diagnóstico, são utilizados estudos laboratoriais, treponêmicos e não treponêmicos, com os quais são realizados diferentes algoritmos para reduzir as limitações de cada teste separadamente. Discutimos o caso de um jovem que apresentou febre e lesões cutâneas sugestivas de sífilis secundária, com teste VDRL falso negativo devido ao efeito prozona. Esse fenômeno raro se deve à concentração desproporcionalmente alta de anticorpos. Conhecer as ferramentas diagnósticas e trabalhar em conjunto com a equipe do laboratório pode facilitar a abordagem da doença e o tratamento oportuno, reduzindo assim a morbimortalidade dos pacientes.

Factores de riesgo litogénicos en obesos mórbidos en el preoperatorio de cirugía bariátrica

Resumen: Introducción: La obesidad mórbida es un factor de riesgo para litiasis renal. La cirugía bariátrica, logra buenos resultados metabólicos, pudiendo generar un aumento del riesgo de litiasis renal. Objetivo. Estudiar los factores de riesgo litogénicos en pacientes obesos en el pre operatorio de cirugía bariátrica. Metodología: Estudio descriptivo, transversal. Se incluyeron pacientes del Programa de Obesidad y Cirugía Bariátrica, de febrero de 2019 a marzo de 2020. Resultados: Se analizaron 68 pacientes, 83,3% mujeres, mediana de edad 46 (37-52) años. La mediana del IMC fue de 46 (43-53) kg/m² con un rango de 35 a 70 kg/m². De los participantes 29 (43%) eran súper-obesos (IMC>50kg/m2), 31 (48%) presentaban síndrome metabólico, 19 (28,7%) eran diabéticos, 39 (59%) eran hipertensos. La mediana del clearence de creatinina medido fue de 136,5 (100,5-162,5) ml/min, 41 (60%) pacientes fue mayor a 120 ml/min. En 16 (23%) pacientes se constató el antecedente de manifestación clínica - ecográfica de litiasis. Todos los pacientes estaban asintomáticos al momento del estudio. Encontramos al menos 1 factor litogénico en 97% pacientes y 2 en el 71%. El 60,6% tenían hiperparatiroidismo, el 63% con hipovitaminosis D ( 100 mmol/24hs, 60,3% hiperuricosuria, 48,5% tenían hipocitraturia, 42,6% hiperoxaluria, 25% hipercalciuria y 79,4% con hiperamoniuria. No se evidencio diferencias en las variables litogénicas, entre pacientes con antecedentes de litiasis y sin antecedentes, en pacientes obesos y superobesos, ni al comparar pacientes diabéticos y con síndrome metabólico vs pacientes sin estas alteraciones. Discusión y conclusiones: En nuestro estudio la alta prevalencia de factores de riesgo litogénicos, apoya el vínculo entre obesidad y la patología litiásica renal. Es aconsejable la evaluación clínica específica y la realización de un estudio litogénico previo a la cirugía bariátrica, incidiendo su resultado en la elección de la técnica quirúrgica.

Abstract: Introduction: Morbid obesity is a risk factor for kidney stones. Bariatric surgery achieves good metabolic results, and can generate an increased risk of kidney stones. Target. To study the lithogenic risk factors in obese patients in the preoperative period of bariatric surgery. Methodology: Descriptive, cross-sectional study. Patients from the Obesity and Bariatric Surgery Program were included, from February 2019 to March 2020. Results: 68 patients were analyzed, 83.3% women, median age 46 (37-52) years. The median BMI was 46 (43-53) kg/m² with a range of 35 to 70 kg/m². Of the participants, 29 (43%) were super-obese (BMI>50kg/m2), 31 (48%) had metabolic syndrome, 19 (28.7%) were diabetic, and 39 (59%) were hypertensive. The median creatinine clearance measured was 136.5 (100.5-162.5) ml/min, 41 (60%) patients were greater than 120 ml/min. In 16 (23%) patients, a history of clinical-ultrasound manifestation of lithiasis was confirmed. All patients were asymptomatic at the time of the study. We found at least 1 lithogenic factor in 97% patients and 2 in 71%. 60.6% had hyperparathyroidism, 63% with hypovitaminosis D (100 mmol/24h, 60.3% had hyperuricosuria, 48.5% had hypocitraturia, 42.6% hyperoxaluria, 25% hypercalciuria and 79.4% with hyperammoniuria. No differences were found in the lithogenic variables, between patients with a history of lithiasis and without, in obese and super obese patients, or when comparing diabetic patients and patients with metabolic syndrome vs patients without these alterations. Discussion and Conclusions: In our study, the high prevalence of lithogenic risk factors supports the link between obesity and kidney stone disease. It is advisable to carry out a specific clinical evaluation and a lithogenic study prior to bariatric surgery, with its result affecting the choice of surgical technique.

Resumo: Introdução: A obesidade mórbida é um fator de risco para cálculos renais. A cirurgia bariátrica alcança bons resultados metabólicos, podendo gerar um risco aumentado de cálculos renais. Alvo. Estudar os fatores de risco litogênicos em pacientes obesos no pré-operatório de cirurgia bariátrica. Metodologia: Estudo descritivo, transversal. Foram incluídos pacientes do Programa de Obesidade e Cirurgia Bariátrica, no período de fevereiro de 2019 a março de 2020. Resultados: Foram analisados ​​68 pacientes, 83,3% mulheres, idade mediana de 46 (37-52) anos. A mediana do IMC foi de 46 (43-53) kg/m² com variação de 35 a 70 kg/m². Dos participantes, 29 (43%) eram superobesos (IMC>50kg/m2), 31 (48%) tinham síndrome metabólica, 19 (28,7%) eram diabéticos e 39 (59%) eram hipertensos. A mediana da depuração de creatinina medida foi de 136,5 (100,5-162,5) ml/min, 41 (60%) pacientes foram maiores que 120 ml/min. Em 16 (23%) pacientes foi confirmada história de manifestação clínico-ultrassonográfica de litíase. Todos os pacientes estavam assintomáticos no momento do estudo. Encontramos pelo menos 1 fator litogênico em 97% dos pacientes e 2 em 71%. 60,6% tinham hiperparatireoidismo, 63% com hipovitaminose D (100 mmol/24h, 60,3% tinham hiperuricosúria, 48,5% tinham hipocitratúria, 42,6% hiperoxalúria, 25% hipercalciúria e 79,4% com hiperamonúria. Não foram encontradas diferenças nas variáveis litogênicas, entre pacientes com e sem história de litíase, em pacientes obesos e superobesos, ou ao comparar pacientes diabéticos e pacientes com síndrome metabólica versus pacientes sem essas alterações. Discussão e Conclusões: Em nosso estudo, a alta prevalência de fatores de risco litogênicos suporta a ligação entre obesidade e patologia de cálculos renais. Aconselha-se a realização de avaliação clínica específica e estudo litogênico prévio à cirurgia bariátrica, cujo resultado interfere na escolha da técnica cirúrgica.

Valores de referencia de analitos en orina en la edad pediatrica / Reference values of analytes in urine in the pediatric age / Valores de referência de analitos na urina na idade pediátrica

La deteccion de trastornos metabolicos minerales puede explicar diversas anomalias fisiologicas que exigen para su interpretacion la comparacion con valores de referencia validados. El objetivo de este trabajo fue la determinacion de valores de referencia en la poblacion infantil uruguaya, de los analitos sodio, potasio, calcio, magnesio, fosforo y urato relacionados con la creatinina en muestras de la segunda miccion de la manana en 470 escolares (240 ninas y 230 ninos) con edades comprendidas entre 7 y 12 anos. Las medianas obtenidas fueron: Na/Crea: 139 mmol/g, K/Crea: 78 mmol/g, Ca/Crea: 77 mg/g, Mg/Crea: 71 mg/g, P/Crea: 500 mg/g, Ur/Crea: 554 mg/g, Crea: 117 mg/dL. A excepcion de los cocientes Na/Crea y K/Crea se encontro una disminucion de la excrecion de estos analitos con la edad, independientemente del sexo. Los valores obtenidos resultaron ser analogos a los de otras poblaciones con tipo de alimentacion similar.

The detection of mineral metabolic disorders can explain several pathologies which require the comparison with reference values for their interpretation. The aim of this study was to determine the reference values of 470 Uruguayan school children with ages between 7 and 12 for sodium, potassium, calcium, magnesium, phosporous and urate and their relationship with creatinine in urine samples of the second urination of the morning. The median obtained were: Na/Crea: 139 mmol/g, K/Crea: 78 mmol/g, Ca/Crea: 77 mg/g, Mg/Crea: 71 mg/g, P/Crea: 500 mg/g, Ur/Crea: 554 mg/g, Crea: 117 mg/dL. A diminishment of excretion with the age was found, regardless the sex, except for Na/Crea and K/Crea. The values obtained were similar to those of others populations with a similar diet.

A detecção de distúrbios metabólicos minerais pode explicar várias anomalias fisiológicas, que exigem a comparação com valores de referência validados para serem interpretados. O objetivo deste estudo foi determinar valores de referência na população infantil uruguaia, dos analitos sódio, potássio, cálcio, magnésio, fósforo e urato relacionados com a creatinina em amostras da segunda micção da manhã em 470 alunos (240 meninas e 230 meninos) com idades entre 7 e 12 anos. As medianas obtidas foram: Na/Crea: 139 mmol/g, K/Crea: 78 mmol/g, Ca/Crea: 77 mg/g, Mg/Crea: 71 mg/g, P/Crea: 500 mg/g, Ur/Crea: 554 mg/g, Crea: 117 mg/dL. Com exceção dos quocientes Na/Crea e K/Crea, foi encontrada uma diminuição na excreção destes analitos com a idade independentemente do sexo. Os valores obtidos foram análogos aos de outras populações com um tipo similar de dieta.

Encuesta de ioduria como control de la ingesta de iodo / Survey on urinary iodine as iodine intake control / Pesquisa de iodúria como um controle da ingestão de iodo

Desde 1964, año en que se incorporó iodo a la sal de mesa, ha disminuido notoriamente el bocio endémico en Uruguay. Por haberse modificado con posteridad, en dos oportunidades la proporción del iodo en la misma, se tornó imprescindible reevaluar los niveles de la ingesta poblacional siguiendo las recomendaciones de la OMS. Los objetivos de este estudio fueron evaluar los niveles de iodo en la población a través de las iodurias, seleccionar la mejor forma de expresar su excreción y estudiar la relación de las mismas con el sodio urinario. Se analizaron 491 muestras de orina de niños en edad escolar, de nueve departamentos del Uruguay y se determinó iodo, sodio y creatinina. Se observó una mediana de 0,248 mg/L de iodo, valor adecuado según las recomendaciones de la OMS (0,100-0,300 mg/L), una distribución no paramétrica de la ioduria expresada como cociente de Iodo/ creatinina en mg/g que discrimina mejor los valores atípicos respecto de la expresión de iodurias en mg/L, una pobre relación entre la excreción de iodo y el sodio, (r2=0,199) lo que indica que su aporte no es exclusivo de la sal de mesa y un predominio de excreción más elevado en los niños de menor edad respecto de los mayores.

The presence of endemic goiter in Uruguay has decreased markedly since the addition of iodine to table salt in 1964. It was essential to evaluate the population levels of iodine intake accordingly to WHO specifications, since iodine support to the table salt has been modified twice. The aims of this study were to evaluate the levels of iodine in the population through the urinary iodine levels, select the best way to express their excretion and study the relationship thereof with urinary sodium. Four hundred ninety- one urine samples were analyzed from school children from nine states of Uruguay and sodium, creatinine and iodine were measured. The iodine median was 0.248 mg/L, an adequate value according to WHO specifications (0.100-0.300 mg/L). The expression of urinary iodine as the ratio between urinary iodine and urinary creatinine (mg/g) had a non-parametric distribution that discriminate the atypical values better than the urinary iodine (mg/L). The relationship between iodine excretion and sodium was poor (r2=0.199), indicating that the input of iodine does not come exclusively from table salt. Younger children had a greater excretion than older ones.

Desde 1964, quando o iodo foi adicionado ao sal de mesa, diminuiu acentuadamente o bócio endêmico no Uruguai. Por ter sido modificada posteriormente, em duas oportunidades, a proporção do iodo no mesmo, tornou-se essencial reavaliar os níveis de ingestão da população seguindo as recomendações da OMS. Os objetivos deste estudo foram avaliar os níveis de iodo na população através das iodúrias, selecionar a melhor maneira de expressar sua excreção e estudar a relação das mesmas com o sódio urinário. 491 amostras de urina de crianças em idade escolar, de nove departamentos do Uruguay foram analisadas, determinando-se iodo, sódio e creatinina. Foi observada uma mediana de 0.248 mg/L de iodo, valor apropriado de acordo com as recomendações da OMS (0.100-0.300 mg/L), também uma distribuição não paramétrica expressa como quociente de iodo/creatinina em mg/g que discrimina de uma maneira melhor os valores atípicos para a expressão de iodúrias em mg/L, uma pobre relação entre a excreção de iodo e de sódio, (r2=0,199 ), indicando que a sua contribuição não é exclusiva do sal de mesa e uma predominância de excreção maior nas crianças mais novas em relação às maiores.

Molecular characterization of genes modifying the age at onset in Huntington's disease in Uruguayan patients.

Huntington's disease (HD) is a hereditary neurodegenerative disorder. The genetic cause is an expansion of CAG repeats located in the IT15 gene. Though the number of CAG repeats ((CAG)n) can largely explain the age at onset (AAO) of symptoms, a percentage of its variation could be attributed to modifier genes and to environmental factors. The study aimed to evaluate the influence of genetic modifiers of the AAO of HD including: (CAG)n and del2642 in the IT15 gene, ADORA2A rs5751876, HAP1 rs4523977, PGC1-α rs7665116 and UCH-L1 rs5030732. Eighteen patients with positive family history and HD-suggestive symptoms were recruited. The (CAG)n and gene polymorphisms were determined by different molecular biology techniques. We observed that the (CAG)n influenced in a 64.5% of the variability in the AAO. We also showed that the rs5751876 variant significantly affected this variability. However, the influence of UCH-L1, del2642, HAP1 and PGC1-α gene polymorphisms could not be replicated, perhaps due to small sample size. Genetic studies including the molecular determination of (CAG)n, in addition to other genetic modifiers involved in the variability of the AAO, were first performed in Uruguay. We could replicate in our cohort the anticipation effect on the AAO by the ADORA2A rs5751876. Our results confirm the usefulness of an expanded molecular characterization in HD patients.

Análisis molecular de familias uruguayas con Enfermedad de Huntington / Molecular analysis of the Uruguayan families with Huntington’s Disease

Introducción: La Enfermedad de Huntington (EH) es un trastorno neurodegenerativo; autosómico dominante, con expresividad variable y penetrancia completa. La prevalencia estimada es entre 1-4 cada 100.000 habitantes. Es causada por expansión de tripletes CAG en el exón 1 del gen IT-15 que conduce a la síntesis de una proteína con una región de poliglutaminas expandidas que forman agregados en el núcleo celular induciendo a la apoptosis. Los alelos normales presentan un número menor a 26 tripletes CAG, y aquellos con más de 40 conducirán siempre a la enfermedad. Alelos de entre 26 a 36 repetidos se consideran normales “mutables” y de 36 a 39 repetidos generan un riesgo aumentado de desarrollar la enfermedad. Objetivo: Poner a punto el diagnóstico molecular en una población uruguaya, mediante la determinación del tamaño exacto de la mutación en personas afectadas o con sospecha clínica de EH, mediante el uso de técnicas de biología molecular. Métodos: Pacientes de la Policlínica de Enfermedad de Parkinson y Movimientos Anormales del Hospital de Clínicas. La determinación del número de repetidos se realizó mediante técnicas de amplificación del ADN por PCR y posterior análisis en geles de poliacrilamida y secuenciación. Resultados: Realizamos el diagnóstico molecular de 16 pacientes, 15 con un diagnóstico clínico previo, y uno asintomático. Se descartó el diagnóstico de EH en otros dos individuos analizados. Conclusiones: Hemos logrado la puesta a punto del estudio molecular para la enfermedad de EH por primera vez en nuestro país. Esta prueba es de gran utilidad como diagnóstico confirmatorio, etiológico o diferencial de EH.

Introduction: Huntington disease (HD) is a neurodegenerative disorder with an autosomal dominant inheritance mode, complete penetrance and variable clinical expressivity. The estimated prevalence is 1 to 4 per 100.000 individuals. It is caused by a CAG triplet expansion in exon 1 of the IT-15 gene which codes for a protein with an enlarged polyglutamine region. This leads to the formation of protein aggregates in the cell nucleus and induces apoptosis. Normal alleles show less than 26 CAG repeats, and those over 40 always lead to the disease. Alleles with 26 to 36 repeats are considered normal “mutable” alleles and those between 36 to 39, are considered in a gray zone with increased risk of developing the disease. Aims: To develop a diagnosis of HD in a uruguayan population and determine the exact size of the mutation in clinically affected subjects using molecular biology techniques. Methods: Patients were derived from Neurology Clinic of the “Hospital de Clínicas”. The determination of the CAG repeat number was done using polymerase chain reaction (PCR) technique, subsequent analysis on polyacrilamide gels and sequencing. Results: We performed the molecular diagnosis in 18 patients with clinical suspicion of HD. Fifteen of them had a previous clinical diagnosis and one had no symptoms. Besides, in two additional individuals this test allowed us to discard HD. Conclusions: A molecular diagnostic for HD disease was developed for the first time in our country. This test is of great clinical utility as a confirmatory, etiological, or differential diagnosis.